2022年“医保账本”：数字变化的背后逻辑

DRG/DIP医保支付方式改革全面开展、全国统一的医保信息平台全面建成并上线运行、药品和高值医用耗材集中带量采购工作全面提速扩面、医保基金监管继续重拳出击……2022年无疑是医保改革全面走向深入的一年。

随着医保改革的持续发力、深入推进、不断完善，医保运行基础不断夯实，管理质量不断提高，人民群众的医保获得感不断增强。

一、运行基础不断夯实

医保基金、信息系统、医保数据无疑是保证医保制度高效优质运行的重要基础。医保局组建以来，持续在夯基垒台、立柱架梁上面下功夫，医保运行基础不断夯实。

一是医保基金支撑能力不断增强。2022年，各级医保部门持续优化医保基金筹资机制，着力提升预算管理水平，不断健全基金运行风险评估、预警机制，医保基金支撑能力不断增强。《2022年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称：《统计快报》）数据显示，2022年，我国基本医疗保险基金（含生育保险）总收入30697.72亿元，年末基金累计结存42540.73亿元。与2018年相比较，基金累计结存增加19100.73亿元，增长了81.49%。

再来看《统计快报》发布的另一组数据。2022年，职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入20637.18亿元，同比增长8.6%；支出15158.30亿元，同比增长2.8%；城乡居民基本医疗保险基金收入10060.55亿元，同比增长3.5%；支出9273.42亿元，同比增长0.2%。从上述发布的数据我们可以看出，职工医保基金和城乡居民医保基金的收入增长率均高于支出增长率，继续保持着“收支平衡，略有结余”的态势，说明医保制度平稳运行的基础扎实，财务状况总体良好。

不断增强的医保基金支撑能力，不仅为医保制度的高效运行奠定了厚实的财务基础，也为医保制度改革的顺利推进提供了有力的经济支持，更为维护人民群众的医疗保障权益创造了雄厚的物质条件。

二是信息系统全面建成并上线运行。随着我国全民医保的基本建成以及时代的飞速发展和不断进步，人民群众的医保服务需求越来越多样化、个性化，对医保的规范化管理、便捷化服务、适应流动性等方面也有了更高的要求。这一切的实现都离不开功能强大、全国统一的医保信息系统所提供的技术支持。为此，国家医保局自组建以来，就将全国统一、互联互通的医保信息平台建设作为“一把手工程”全力推进。

经过近四年的不懈努力，终于在2022年3月实现了医保信息系统在全国范围内的全面上线运行，彻底结束了过去因为各地各部门自行建设所形成的系统分割、区域封闭、烟囱林立的历史，架起了一条横穿东西、贯通南北的医保服务“网络高速公路”。目前，平台结算平均响应时间0.8秒，性能平均提高3-5倍；系统有效接入80万家定点医药机构，覆盖全国13.4亿参保群众，日结算1800万人次，并且实现了数据的实时汇集，从而为医保服务的优质高效和各项改革的顺利推进提供了强有力的信息支撑。

三是医保数据质量不断提升。随着医保信息系统全面上线，医保数据的标准化程度不断提高，业务编码全面统一，医保数据的有效性、完整性和真实性得到了全面提升，从而为业务操作的规范、经办效率的提升以及医保的科学决策奠定了坚实基础，为实现高质量的医保管理提供了数据保障。

在全国统一的信息系统上线前，许多外出务工人员在户籍所在地参加居民医保的同时，往往又在务工单位参加职工医保，导致重复参保现象屡见不鲜。随着全国统一的医保信息系统全面上线运行，重复参保现象得到了有效清理。根据《统计快报》发布的数据，截至2022年底，参加职工基本医疗保险人数36242万人，比2021年底增加811万人，同比增长2.3%；参加城乡居民基本医疗保险人数98328万人，比2021年底减少2538万人，同比下降2.5%。一增一减之间，反映的不仅是有更多人参加了职工医保，也从一个侧面说明在全国统一的医保信息系统上线运行之后，重复参保现象得到治理，参保数据得到了全面整理和清洗，质量在不断提升。

二、管理质量不断提高

随着医保制度的健全完善以及制度运行基础的不断夯实，医保管理质量也随之不断提高并持续优化，成效明显。

（一）基金监管继续重拳出击

医保基金是人民群众的“救命钱”、“保命钱”，全力守护医保基金安全，有效防范医保基金“跑冒滴漏”，切实维护人民群众医保权益，是医保部门义不容辞的职责和使命。

2022年，全国医保系统持续加大基金监管力度，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，实现医保基金监管再升级，通过日常监管、专项整治、飞行检查，打出医保监管组合拳，倒查两年半的医保基金使用情况，剑指血液透析、高值耗材等重点领域，取得辉煌成果。《统计快报》数据显示，2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，行政处罚12029家，移交司法机关657家；处理参保人员39253人，其中，暂停医保卡结算5489人，移交司法机关2025人；共追回医保资金188.4亿元；国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。

特别是对顶级三甲医院——华科大附属同济医院违规行为的查处，不仅彰显了医保部门对欺诈骗保行为“零容忍”的鲜明态度，也极大地提高了医保基金监管震慑力，取得了良好的社会效果。

（二）支付方式改革深入推进

医保支付是加强医保管理和深化医疗改革的重要环节，在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长、保障参保人员权益等方面发挥着重要的基础性作用，是引导医疗资源合理配置、助推医疗卫生体制改革的重要杠杆。

2022年是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》从破题起步到全面推进、落地实施的第一年。根据《统计快报》发布的数据，2022年，206个统筹地区实现DRG/DIP支付方式改革实际付费。实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。

从已经开始实际付费的地区来看，当地医疗费用支出、尤其是住院费用持续快速增长的趋势得到有效控制，参保群众就医的自费比例也有所下降，医疗费用负担减轻，医保基金的使用效率进一步提高。同时，参与改革的医院也积极开展内部精细化管理，逐步改变以往粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重加强医疗质量控制，更加注重提高医疗效率，更加注重医疗服务行为规范，更加注重体现医疗服务技术价值。可以预见，随着医保支付方式改革的广泛深入推进，医保支付作为撬动医疗保障和医疗服务高质量发展的杠杆作用将得到进一步发挥，从而开创医保患三方共赢的良好局面。

（三）为生育配套政策提供医保支持

第七次全国人口普查数据显示，2020年我国出生人口下降到1200万，总和生育率为1.3，已经处于较低生育水平。为推动实现适度生育水平、促进人口长期均衡发展，2022年8月，包括国家医保局在内的17部门联合印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》，对医保落实生育支持政策提出了明确要求。

总体来看，我国妇女因生育发生的符合规定的医疗费用均有相应的政策安排予以保障，各地已经普遍将符合规定的产前检查相关项目、生育支持药物纳入医保支付范围。与此同时，生育保险对参保女职工的生育医疗费用、产假期间生育津贴待遇等做出了专门的政策安排，并与职工基本医疗保险合并实施，有力地保障了生育保险参保职工的合法权益。根据《统计快报》发布的数据，截至2022年底，生育保险参保人数24608万人，比2021年底增加856万人，同比增长3.6%。生育保险基金待遇支出891.82亿元，同比增长4.7%。

（四）农村低收入人口医疗保障基础更加坚实

确保农村低收入人口“基本医疗有保障”问题，是实施乡村振兴战略、实现共同富裕的重要一环，集中体现了我党“全心全意为人民服务”的宗旨和“执政为民，以人为本”的执政理念。在全面打赢脱贫攻坚战后，为进一步巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，医保部门通过优化调整医保扶贫政策，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，确保困难群众应保尽保，从而助力乡村振兴战略推进，扎实推动共同富裕。根据《统计快报》发布的数据，2022年，原承担医保脱贫攻坚任务的25个省份共资助8899.1万人参加基本医疗保险，支出180.2亿元，人均资助202.6元，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度累计惠及农村低收入人口就医14481.7万人次，减轻医疗费用负担1487亿元。

三、人民群众医保获得感不断增强

2022年，医保部门一如既往地坚决贯彻党中央国务院的决策部署，坚守以人民为中心的服务理念，锚定“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”这一重大政治任务不放松，坚持以提高人民健康水平为目标，统筹疫情防控和医保发展，开拓创新，攻坚克难，奋发作为，不断提升人民群众医疗保障质量和保障水平，人民群众的医保获得感不断增强。

（一）药品目录调整工作常态化

国家医保局组建以来，实现了基本医保药品目录一年一调整，常态化制度化的药品目录动态调整机制初步形成，更多救命好药被纳入基本医保药品目录，基本医疗保障质量不断提升。根据《统计快报》发布的数据，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》收载西药和中成药共2967种，与第一版基本医保药品目录所收载的1535种药品相比，增加了1432种。

特别需要提及的是，自2018年国家医保局成立以来，连续5年开展医保药品目录准入谈判，累计618种药品新增进入目录范围，其中2022年新增111种。这些经谈判准入的药品在此前虽然疗效明显，但大都价格偏高，普通老百姓普遍难以承受，但经过谈判降价并纳入医保目录后，大幅减轻了患者负担、提升了用药可及性、有力维护了制度的公平性。

（二）药耗集采工作持续提速扩面

2022年1月，国务院常务会议决定常态化制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购，持续降低医药价格，真正实现患者受益。《统计快报》数据显示，2022年，共开展1批化学药和1批高值医用耗材国家组织集中带量采购，覆盖60种药品和5种骨科脊柱类耗材，平均降价幅度分别为48%和84%。2018年以来，已累计开展7批国家组织药品集中带量采购，共采购294种药品，平均降幅超50%；开展3批国家组织高值医用耗材集采，纳入冠脉支架、人工关节和脊柱类骨科耗材，平均降幅超80%。

通过阳光集采，过去虚高的药耗价格被不断降低，老百姓的用药费用负担不断减轻，患者真正享受到了医保改革的实惠，充分彰显了医保制度的民生本色。

（三）异地就医直接结算更加顺畅

随着我国经济社会的快速发展，人员流动已成常态，实现异地就医费用的直接结算已成为流动人员的生活刚需和普遍诉求。

2022年，医保部门继续聚焦人民群众异地就医的“急难愁盼”问题，采取一系列有效举措，不断破解难点、舒缓痛点、疏通堵点，着力提升异地就医直接结算的便利性和顺畅度。7月，国家医保局、财政部发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，要求统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付政策，支持跨省异地就医长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。

随着全国统一的医保信息系统的全面建成和上线运行，以及异地就医直接结算政策的落地实施，人民群众异地就医的医保获得感不断提升。《统计快报》数据显示，截至2022年底，住院费用跨省联网定点医疗机构数量为6.3万家；普通门诊费用跨省联网定点医疗机构8.9万家，跨省联网定点零售药店22.6万家。2022年，住院费用跨省直接结算568.8万人次，涉及医疗总费用1278.27亿元，医保基金支付762.33亿元；门诊费用跨省直接结算3243.6万人次，涉及医疗费用76.80亿元，基金支付46.85亿元。实现每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务，实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。

（四）答优做好疫情防控“加试题”

2022年，我国疫情防控工作面临着新形势、新变化、新挑战。全国医保系统坚决贯彻党中央决策部署，始终坚持“人民至上、生命至上”，继续落实“两个确保”政策，持续做好新冠肺炎救治医疗保障工作和新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，及时将符合条件的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒等新冠治疗药物纳入医保目录，指导地方按规定支付在医院看病就医时的核酸检测费用，有效解除了患者和医疗机构的后顾之忧。与此同时，充分发挥医保部门职能作用，努力降低核酸检测费用，着力减轻群众负担。

据统计，2021年至2022年，全国累计结算新冠病毒疫苗及接种费用1500余亿元。经过两轮全国联调，将核酸检测单人单检价格从每人份不超过40元降至不超过16元，多人混检价格从每人份不超过10元降至不超过5元，大规模检测每人份降至3.5元以下，抗原检测“项目价格+检测试剂”收费不高于每人份6元。目前，部分省份核酸和抗原检测已降到更低水平。2022年，除了社会层面的核酸检测费用主要由财政资金支付外，全年医保基金支付患者在医院看病就医时发生的核酸检测费用43亿元。

面对疫情带来的一次又一次冲击，各级医保部门认真做好疫情防控这道“加试题”，用实际行动彰显了责任担当，为人民生命安全和身体健康、经济社会发展贡献了医保力量。

原标题：改革全面深化 质量不断提升——2022年医保数据解析

作者 | 蔡海清 原江西省医疗保障局待遇保障处处长 

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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